Ubezpiecznie pojazdu

Rodzaj ubezpieczenia: AC OC NW

Dane osobowe

Imię

Nazwisko

PESEL

Adres email

Telefon

Preferowana forma kontaktu:

Kod pocztowy

Miejscowość

Okres posiadania prawa jazdy (w latach)

Data końca obowiązywania aktualnej polisy (rrrr-mm-dd)

Dodatkowe informacje:

Pojazd

Rodzaj pojazdu: Osobowy Ciężarowy Specjalny

Marka i model pojazdu:

Pojemność silnika (w cm³)

Rok produkcji:

Data I rejestracji (rrrr-mm-dd):

Przebieg ( km):

Miejsce rejestracji (Powiat):

Zniżki

Zakład ubezpieczeń ostatniej polisy OC/AC:

Wysokość aktualnej zniżki za bezszkodową jazdę: OC: (%) AC: (%)

Liczba lat bezszkodowej jazdy OC: AC:

Liczba szkód w ciągu ostatnich 12 miesięcy: OC: AC:

Przeznaczenie pojazdu:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w w/w celach zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.)